תרכיבים 2019

סגן שר הבריאות ליצמן, פנה בימים אלה במכתב לראש הממשלה, בנימין נתניהו, בבקשה לתמוך בהקמת מפעל תרכיבים בישראל. השר מפרט את הצורך במיוחד בתרכיבי שפעת, אך מדגיש את היתרון הכולל ביצור של מגוון תרכיבים בישראל במטרה להפחית את התלות בחברות יצרניות בינלאומיות.

John Robbins, חוקר בכיר במכון הלאומי לרפואה (NIH), וחלוץ בפיתוח תרכיב נגד דלקת מח (Haemophilus influenzae type B -Hib) - נפטר בסוף חודש נובמבר והוא קרוב לגיל 87. ג'ון בנט רובינס נולד למשפחה יהודית בברוקלין ב- 1 בדצמבר 1932. שם משפחתם היה במקור רבינוביץ', אולם הוא שונה כאשר אבי סבו, לפחות השלישי בשורה משפחתית של רבנים, הגיע לארצות הברית ממינסק (היום בירת בלארוס). ד"ר רובינס קיבל תואר ראשון בהיסטוריה מאוניברסיטת ניו יורק בשנת 1956 ותואר ברפואה, אף הוא מאוניברסיטת ניו-יורק בשנת 1959. בתחילת הקריירה, הוא היה רופא ילדים באוניברסיטת פלורידה, שם עסק באימונולוגיה ומחלות זיהומיות. בסוף שנות השישים הצטרף ד"ר רובינס למכללה לרפואה ע"ש אלברט איינשטיין בברונקס, ובשנת 1970 עבר לעבוד במכון הלאומי לרפואה (NIH). הוא עבד ב-FDA משך עשור לפני שחזר ל-NIH בשנת 1984 והקים את המעבדה לאימונולוגיה מולקולרית.

מאמר המתפרסם בימים אלה בכתב העת המדעי Pediatrics, מתאר שני מקרים של דלקת קרום המוח בנערים בני 14 בארה"ב, בעקבות שפעול (ריאקטיבציה) של נגיף אבעבועות רוח מתרכיב. הנערים חוסנו בתי מנות על פי ההמלצה. התרכיב מורכב מנגיף מוחלש. אחד הנפגעים הינו מדוכא חיסון (רקע של לויקמיה) והאחר ללא כל רקע של כשל חיסוני. מדובר בדיווח חריג ונדיר לתרכיב הידוע כתרכיב בטוח ונמצא בשימוש בארה"ב כבר שנים רבות. דלקת קרום המוח היא סיבוך ידוע של אבעבועות רוח. על פי הדיווח, ידועים מקרים קודמים של ילדים שסבלו מדלקת קרום המוח הקשורים לחיסון - אירוע המכונה (vOka (vaccine Oka- אך אלה קיבלו מנת חיסון אחת בלבד.

הסכם פשרה בתביעתה של Aoife Bennett, בעקבות נרקולפסיה לאחר חיסון פנדמריקס. במטרה להימנע מקביעת אחריות לאירוע ע"י בית המשפט החליטו הנתבעים להוביל להסכם פשרה ללא נטילת אחריות לאירוע. פרטי ההסכם לא נחשפו, אך גם הוצאות בית המשפט ישולמו ע"י הנתבעים, הוצאות המוערכות במעל ל-2 מיליון יורו. עבור Aoife Bennett זהו סיום של 10 שנות מאבק במערכת הבריאות האירית שהתעלמה ומתעלמת עד היום מנזקי התרכיב. כ- 100 נפגעים נוספים באירלנד שהמתינו להכרעת המחוקק בכדי להצטרף לתביעת הנזק, יצטרכו עכשיו להחליט האם להתארגן לתביעה משלהם. במידה ולא תוגש הצעה לפצות את כלל הנפגעים, יש להניח שתביעות נוספות יוגשו באירלנד כנגד משרד הבריאות ו-GSK.

מחודש מרץ 2020, ילדים יחוייבו להתחסן נגד מחלת החצבת בגרמניה. חוק שעבר בימים אלה בפרלמנט הגרמני יחייב את ההורים לחסן את ילדיהם נגד חצבת, אחרת הילדים לא יוכלו להיכנס למעונות, גני ילדים ולבתי הספר. בנוסף, הורים יסתכנו בקנס של עד 2,500 יורו, במידה ויעברו על החוק. היות ולא קיים תרכיב חד-ערכי (לא בגרמניה ולא במדינות אחרות, היצרנים מעדיפים לייצר את התרכיב הרב-ערכי), תחת חוק זה יחוייבו למעשה האזרחים להתחסן גם נגד חזרת ואדמת ובמקרים מסויימים גם נגד אבעבועות רוח.

24 באוקטובר 2019 ארגון הבריאות העולמי מכריז על ביעורו מהעולם של זן 3 (פראי) של נגיף הפוליו. מדובר בהכרזה חשובה והישג מרשים והיא מצטרפת לביעורו של זן 2 שהוכרז כבר בשנת 2015. האירוע האחרון של פוליו זן 3 (פראי), היה בנובמבר 2012 בניגריה. מדובר לא רק בהישג בריאותי חשוב אלא גם בהישג כלכלי משמעותי. ההערכות הן שמאז 1988, השנה בה החל ארגון הבריאות העולמי בתכנית ביעור מחלת הפוליו נחסכו 27 מיליארד דולר בעלויות למערכת הבריאות.

הוועדה לתרופות של הסוכנות האירופאית לרישוי תרופות המליצה על מתן אישור שיווק מותנה לתרכיב נגד מחלת האבולה. התרכיב בשמו המסחרי Ervebo, של חברת Merck הוא התרכיב הראשון לאנשים מגיל 18 ומעלה כנגד מחלת האבולה. חוות הדעת תישלח עתה לנציבות האירופית לצורך קבלת החלטה על אישור שיווק בכל מדינות האיחוד האירופי. מחלת האבולה היא מחלה נדירה אך קשה הנגרמת על ידי נגיף האבולה. שיעורי תמותה בקרב חולים אשר חלו במחלה נעים בין 25% ל 90% בהתפרצויות עבר. ההתפרצות הגדולה ביותר שנרשמה עד היום התרחשה במערב אפריקה בשנים 2014-2016 עם יותר מ 11,000 מקרי מוות.

בימים אלה מתקיים בדאבלין, אירלנד משפט שתוצאותיו צפויות להשפיע רבות על הויכוח המתמשך בנושא התרכיבים. Aoife Bennett, סטודנטית בת 26, תובעת את שר הבריאות, משרד הבריאות, אגף הרישום לתכשירים רפואיים ואת חברת GSK, על הפגיעה (נרקולפסיה) שנגרמה לה בעקבות חיסון Pandemrix בשנת 2009. בית המשפט העליון באירלנד צפוי לדון בעשרת השבועות הקרובים בשאלת האחריות ובמידה וזו אכן תיקבע, ימשיך המשפט בדיוניו לקביעת הנזק. באירלנד יש כ- 100 נפגעי נרקולפסיה נוספים הטוענים לכך שנפגעו מהתרכיב. בשנת 2009 פיתחה חברת GSK את תרכיב ה-Pandemrix כנגד נגיף שפעת A/(H1N1)pdm09. התרכיב לא נבדק לבטיחות ונקשר למאות מקרי נרקולפסיה בקרב צעירים במדינות שונות באירופה.

במסע לביעור מחלת הפוליו בעולם, שני תרכיבים חדשים המבוססים על הזן 2, מציבים כלים חשובים להשגת היעד. במאמר המתפרסם בכתב העת המדעי Lancet, מדווח על מבחני בטיחות ויעילות בשני תרכיבים חיים OPV2, המציגים יציבות טובה יותר מהתרכיבים הקיימים היום. זן 2 הוצא לאחרונה מהתרכיב החי (אפריל 2016), לאחר שתכנית הביעור העולמית הצליחה לבער לחלוטין זן אלים זה. הבעיה היא, שעדיין מדווחים מקרים, הנגרמים מזן 2 שמקורו נגיף התרכיב - חזרה לאלימות (מספרם גבוה מזה הנגרם מנגיף פוליו אלים).

ה-CDC (המרכז האמריקאי לבקרת ומניעת מחלות) מפרסם בימים אלה את נתוני יעילות תרכיב השפעת לעונת החורף האחרונה 2018-2019. שוב נתונים מאכזבים. היעילות הכוללת על פי מומחי ה-CDC עמדה על 29% בלבד (!). במהלך חודש פברואר הנתונים עמדו על 47%, אך בגל שני של המחלה נתוני היעילות מול הנגיף עמדו על 9% - דהיינו תרכיב חסר ערך. מדובר אין ספק בנתוני יעילות מהנמוכים שדווחו מאז 2011 (בשנת 2014-2015 היעילות הוערכה ב-19%). המומחים עדיין דבקים בהמלצות להתחסן, היות ולטענתם קיימת יעילות כנגד זנים אחרים.

סקר המתפרסם בימים אלה ע"י Wellcome Global Monitor, חושף נתונים לגבי אמון הציבור בתרכיבים. בעולם, שמונה מתוך עשרה אנשים מסכימים או מסכימים במידה מסויימת שתרכיבים הם בטוחים, בעוד 7% אינם מסכימים בכלל או במידה מסויימת לאמירה זו. באזורים בעלי הכנסה גבוהה, יש פחות אמון בבטיחות התרכיבים. אמון בבטיחות התרכיבים על פי חלוקה גיאוגרפית: 72% מהאנשים בצפון אמריקה ו 73% בצפון אירופה מסכימים כי תרכיבים הם בטוחים. במערב אירופה, נתון זה נמוך מאד, כאשר רק 59% מסכימים עם אמירה זו. במזרח אירופה הוא עומד על 40% בלבד. באזורים המאופיינים באוכלוסייה עם הכנסה נמוכה, ההסכמה של התושבים בבטיחות התרכיבים גבוהה: 95% בדרום אסיה ו 92% במזרח אפריקה. בצרפת, אחד מכל שלושה אנשים חושבים שתרכיבים אינם בטוחים, האחוז הגבוה ביותר עבור כל מדינה בעולם. האחוז הגבוה ביותר של הורים שאמרו כי ילדיהם לא קיבלו חיסון היה בדרום אפריקה: 9% ומזרח אסיה ודרום מזרח אסיה: 8%.

ארגון הבריאות העולמי מוביל מדיניות של שימוש בחלקי מנה בתרכיב נגד מחלת האבולה של חברת Merck. ההמלצה החדשה של ארגון הבריאות העולמי היא לחסן ב-0.5 מ"ל (חצי מנה), אנשים בסיכון גבוה. אחרים הנמצאים בסיכון נמוך ומעוניינים להתחסן יקבלו 0.2 מ"ל (חמישית מנה). לדברי ארגון הבריאות העולמי, הזמן להתפתחות תגובה חיסונית הולמת יהיה ארוך יותר אבל הם יהיו לפחות מוגנים חלקית. במקביל קיימת ציפיה להשקת תרכיב נוסף נגד מחלת האבולה, Ad26.ZEBOV/MVA-BN של חברת Johnson and Johnson.

האם גרמניה תצטרף למספר ההולך וגדל של מדינות האיחוד האירופי, המחייבות חיסוני חובה כנגד חצבת ומחלות אחרות? כחלק מהמאמץ נגד התפשטות מחלת החצבת, שר הבריאות הגרמני מציע קנס של 2,500 יורו להורים המסרבים לחסן את ילדיהם נגד חצבת. בגרמניה, כמו במדינות אירופאיות אחרות, מדיניות החיסונים משתנה לאחר הופעתה והתפשטותה של מחלת החצבת. המחלה גרמה למותם של 72 איש (ילדים ומבוגרים) בשנה שעברה באירופה. בשנת 2018 אובחנו 82,596 מקרי חצבת בהשוואה ל- 25,863 בשנת 2017. עיקר המקרים מדווחים מאוקראינה. מעניין לציין שתכנית פעולה אירופאית העמידה לעצמה כיעד לבער את מחלת החצבת והחזרת בתחומה עד שנת 2015, אך אירועי המחלה רק עלו למרות העלייה שנרשמה בהיקף החיסונים הכולל.

בימים אלה החלה תכנית נסיונית לחיסון כ-360,000 ילדים בשנה, בשלוש מדינות אפריקאיות: מלאווי, גאנה וקניה. התרכיב המכונה RTS, S, או בשמו המסחרי Mosquirix, ינתן לילדים עד גיל שנתיים ותכנית החיסונים מבוססת על 4 זריקות. היצרן: חברת GSK. מידי שנה מתים באפריקה כ- 250,000 ילדים ממחלת המלריה, כאשר ילדים מתחת לגיל 5 שנים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר (סך המקרים נאמד בשנת 2017 ב-219 מיליון בני אדם). ניסויים קלינים שנעשו עד היום בתרכיב מצאו שיעילותו עומדת על כ-40%. ארגון הבריאות העולמי מודע למגבלות היעילות של התרכיב ורואה בו כלי משלים לפעילויות המניעה השונות הנדרשות וננקטות היום. מחלת המלריה נגרמת ע"י טפיל בשם: Plasmodium falciparum אשר מועבר באמצעות יתושים.

החיסון הניסיוני נגד נגיף האבולה נמצא יעיל ב- 97.5% במניעת המחלה. אלה נתונים ראשוניים לאחר חיסון למעלה מ-90,000 איש במוקד המחלה בקונגו. ההתפרצות שהחלה באוגוסט 2018 נחשבת להתפרצות השנייה בגדולה עד היום עם 1,264 מקרים (1,198 מאובחנים ועוד 66 חשודים) 814 מקרי מוות (748 אושרו ו-66 חשודים). נסיונות ההתמודדות של ארגון הבריאות הבינלאומי נבלמים ע"י חמושים מקומיים המביעים חוסר אמון בצוותים הרפואיים. רק לאחרונה נהרג חבר צוות רפואי בעקבות מתקפת חמושים על בית חולים. במסגרת ההתמודדות הנוכחית, נעשה נסיון בתרכיב חיסון שיוצר ע"י חברת Merck. התרכיב RVSV-ZEBOV-GP Ebola, הינו תרכיב חי שיוצר בתהליכי הנדסה גנטית.

חברת סאנופי הגישה את תרכיב ה- Dengvaxia כנגד מחלת הדנגי לרישום ב-FDA, אך פאנל של מומחים חיצוניים קיבל החלטה מעורבת שצפויה לחסל כל פוטנציאל של תרכיב זה לחדור לשוק האמריקאי. יועצי ה-FDA לעניין חיסונים דנו בבקשת סאנופי לאשר רישום התרכיב לאוכלוסיה בגילאים 9 עד 45. בהצבעת המומחים בנושא יעילות התרכיב 7 הצביעו נגד, 6 בעד ואחד נמנע. בהצבעה על נושא היעילות הדעות נחלקו שווה בשווה 7 מול 7. מדובר בהצבעה בעייתית מאד כאשר מדובר בחברה המנסה לקדם תרכיב יעיל ובטוח לאוכלוסייה. המומחים הציגו עמדה חיובית יותר כאשר תחום הגילאים הצטמצם ל-9 עד 17 (13 בעד ואחד נגד בנושא היעילות ו- 10 בעד מול ארבעה נגד בנושא הבטיחות).

שינוי במדיניות החיסונים כנגד זיהום פנאומוקוקוס בילדים (PCV) הומלץ לאחרונה ע"י הוועדה המייעצת לחיסונים בבריטניה. התכנית הקיימת ממליצה על ביצוע 3 חיסונים (תרכיב מצומד). גיל חודשיים, ארבעה חודשים ו-13 חודש (בישראל מיושמת תכנית חיסונים דומה). החיסון המשמש היום בבריטניה הוא Prevenar 13 מתוצרת חברת פייזר (Wyeth). ההמלצה מתבססת על מחקר מדעי שהתפרסם ב- Lancet Infectious Diseases בשנת 2017, שבחן תכנית חיסונים כפולה (3 חודשים + 12 חודש) מול משולשת (2,4,12 חדשים). על פי המחקר, במקרים מסויימים התגובה החיסונית עם שני חיסונים היתה טובה יותר מזו של שלוש מנות. בשנת 2006 התכנית עברה מ-4 מנות ל-3 (השינויים בתכניות החיסון מתרחשים גם במקביל לפיתוחם של תרכיבים חדשים).

Flucelvax Tetra, הוא התרכיב הראשון נגד שפעת המיוצר בתרביות תאים שאושר באירופה. היצרן: חברת Seqirus. מדובר בתרכיב ארבע-ערכי המיועד לחיסון מגיל 9 ומעלה, נגד מחלת השפעת. עיקר התרכיבים המיוצרים היום נגד מחלת השפעת מיוצרים בביצים מעוברות.

שוק התרכיבים העולמי צפוי להגיע ל-58 מיליארד דולר ב-2025 לעומת 33.7 מיליארד דולר ב -2018, כך עולה מנתונים חדשים של חברת המחקר ושווקים דאבלין, אירלנד. מדובר בקצב גידול שנתי של 7.9% (CAGR) הצפוי ל -20 השנים הקרובות והוא מיוחס להגדלת המעורבות הממשלתית בנושא החיסונים ופנייה לעבר חיסונים כאמצעי להתמודדות עם מחלות לא רק במניעה אלא גם כאמצעי טיפולי, במיוחד עם ההתקדמות הטכנולוגית הגדולה בתחום זה.