11.05.2016
במסגרת בקרה פנימית של אחיות אחראיות בסניפי טיפת חלב בדרום, אותרה תקלה של חיסון תינוקות בתרכיבים שפג תוקפם. התרכיב שניתן היה חיסון משולב חצבת-חזרת-אדמת-אבעבועות רוח, לתינוקות בגיל שנה.
החיסון ניתן בארבע תחנות טיפות חלב שונות במחוז דרום.
משפחות התינוקות עודכנו וזומנו לקבלת מנת חיסון נוספת.
קשה להבין כיצד מערכת העושה שימוש בחיסונים ונדרשת לקיים רישום פרטי החיסון (אצווה, מועד פג תוקף) עשתה שימוש בתרכיבים שחייבו השמדה, ב-4 תחנות שונות של טיפת חלב.
בחוברת מפורטת של משרד הבריאות, העוסקת בתדריך למתן חיסונים בבני אדם (2015), נכתב בסעיף 6(א): יש לבדוק את מועד התפוגה של התרכיב ולוודא שהתרכיב בר- תוקף. כאשר קיימת הוראה מפורשת לרישום המתעד את פרטי החיסון (תיעוד ממוחשב ותיעוד בפנקס החיסונים האישי של המחוסן) קשה להבין כיצד מתרחש אירוע שכזה.