19.07.2019
נתוני אירוע מס' 1:
במהלך השבוע האחרון של חודש יוני מדווחת הרעלת מזון בשני פעוטונים בגבעת זאב.
בארוע נפגעו כ-20 פעוטות.
מצואת הפעוטות החולים מבודדים את החיידק סלמונלה אנטריטידיס.
תחקיר אפידמיולוגי מעלה חשד למעורבות ביצים כמקור לזיהום. מקור הביצים בתחנת מיון (להלן מקור א').
נתוני אירוע מס' 2:
בין ה-24 ביוני לשבוע הראשון של יולי בודד חיידק הסלמונלה אנטריטידיס מ-6 משקי הטלה בישוב אשתאול.
על המשקים מוטל הסגר, ובעת קבלת תוצאות הדיגום (פער של כשבוע מדיגום עד לקבלת התוצאות) עוצרים את שיווק הביצים מהמשק עצמו. ללהקות ולביצים המצויות במשק וטרם שווקו מוצא צו השמדה.
המשקים הנגועים סיפקו ביצים לתחנת מיון לביצי מאכל (מקור א' - זהה לתחנת המיון המעורבת בארוע 1).
תהליך קבלת ההחלטות
משרד הבריאות מבצע תהליך של ריצוף הבידודים מצואת הפעוטות והן של אלה מהמשקים באשתאול, זאת במטרה לבדוק האם קיימת התאמה בין הבידודים. ריצוף הבידוד מטרתו לספק זהות אפידמיולוגית למעורבות זן חיידק מסויים באירוע והקשר בין אירוע אחד לאחר (מעין "טביעת אצבע").
משרד הבריאות הוא הסמכות לחייב ספק מזון לבצע ריקול (איחזור). עם זאת, משרד הבריאות מסרב לבצע איחזור ביצים שמקורם במשקי ההטלה באשתאול ונמצאים בתחנת המיון ובשווקים, עד לקבלת תוצאות הריצוף.
משרד החקלאות, אינו מצליח לשכנע את משרד הבריאות לפעול ומחליט באותה עת לפנות לתחנת המיון ולבקש את עצירת שיווק הביצים.
ניתוח האירועים:
1. משרד הבריאות לא עצר מיידית את שיווק הביצים מתחנת המיון לצרכנים על בסיס הנתונים המופיעים מעלה, מדוע? קיימת אפשרות לעצור את השיווק, לאחסן את הביצים במחסן ביצים מתאים בהסגר, זאת עד לקבלת התוצאות הסופיות ובעקבותיהן להוביל להחלטה. עד אז לא "מוזרמות" לשוק ביצים בעלות פוטנציאל סיכון גבוה.
2. הנסיון מוכיח כי הרעלות מזון בהן מעורב חיידק הסלמונלה אנטריטידיס, קשורות בד"כ לביצי מאכל.
3. ביצי מאכל החשודות כנגועות יצאו עד להטלת ההסגר, ממשקי ההטלה באשתאול, שהוגדרו כנגועים בסלמונלה אנטריטידיס ובכך מהוות סכנה פוטנציאלית לבריאות הציבור. לראיה הלהקות הושמדו והשיווק מהמשקים לתחנת המיון נעצר.
4. אוכלוסיות חיידקים אינן אוכלוסיות הומוגניות ואי התאמה בין הריצופים של המקרים המפורטים מעלה, אינה שוללת בהכרח קשר בין האירועים.
על בסיס הנתונים המפורטים מעלה, עומדת השאלה האם אין מקום לעצור מיד שיווק ביצים מתחנת המיון ולבצע בנוסף איחזור זאת עוד טרם קבלת נתוני הריצוף?
לדעתינו התשובה הינה חד -משמעית, כן!
לפנינו אירוע הרעלת מזון בפעוטות, והוכחה לקשר נסיבתי ברור לביצי מאכל וכן מקורם. יש באלה די כדי לספק את הנתונים המקצועיים הנדרשים לקבלת החלטה שמטרתה להגן על בריאות הציבור. אם יתברר בדיעבד שמדובר בהחלטה מוטעית הרי מדובר בפעולה שמטרתה למנוע סכנה לבריאות הציבור (פגיעה שבמקרים חריגים יכולה להסתיים במוות) לעומת פגיעה כלכלית מצומצמת.
החלטה מקצועית שקולה מחייבת ידע ואומץ, שכנראה לא תמיד מצויים.
"עדיף לקבל החלטה טובה היום, מאשר החלטה נכונה מחר"
